URAZY I USZKODZENIA OBRĘCZY BARKOWEJ

Z lek. med. Markiem Kulczykiem, specjalistą ortopedii i traumatologii ruchu ze Szpitala im. Świętej Rodziny w Rudnej Małej, rozmawia Marta Kosińska-Bochenek        

Marta Kosińska-Bochenek: PANIE DOKTORZE, JAKA JEST NAJCZĘSTSZA PRZYCZYNA TEGO, ŻE ZACZYNA NAS BOLEĆ BARK?

Lek. med. Marek Kulczyk: Urazy barku, spowodowane uprawianiem sportu, również amatorskiego czy codziennymi czynnościami, to powszechny problem, z jakim zmagają się ortopedzi. Nagłe dźwignięcie ciężkiego przedmiotu, nieprawidłowa postawa ciała wraz z siedzącym trybem życia, osłabiają mięśnie obręczy barkowej. Do zmian chorobowych w obrębie tego stawu dochodzi także na skutek urazów oraz zwyrodnień związanych ze starzeniem się organizmu. 

W efekcie ze schorzeniami barku borykają się pacjenci obu płci, w każdym wieku: od nastolatków po seniorów.

JAK PRZEBIEGA DIAGNOSTYKA CHORÓB OBRĘCZY BARKOWEJ?

To zależy od rodzaju choroby. Świeże urazy najczęściej diagnozowane są w Ambulatorium Pogotowia Ratunkowego, Szpitalnym Oddziale Ratunkowym, poradni ortopedycznej czy chirurgicznej. Natomiast wstępna diagnostyka chorób przewlekłych powinna być domeną lekarza rodzinnego.

Świeże urazy – mam na myśli złamania kości – są oczywiste i mają dość prostą drogę leczniczą: leczenie zachowawcze, czynnościowe lub zabieg operacyjny. Problem pojawia się wtedy, gdy dochodzi do uszkodzeń tkanek miękkich. Zwyczajowo określa się je jednym akronimem PHS

(z łac. zapalenie okołostawowe barku).

CZYLI PHS TO POPULARNA CHOROBA?

Nie można mówić o popularności, bo to jest raczej adekwatne do strefy rozrywki. W medycynie mówimy o zapadalności i chorobowości. PHS to jest grupa niejednorodna, głęboki worek, do którego zaliczamy kilkanaście jednostek chorobowych. Obecnie są dobrze rozpoznane i opisane. Kłopot polega na tym, że pomimo pewnych wspólnych objawów, każdy człowiek choruje na swój sposób. Bark lewy, bark prawy – wydawałoby się lustrzane odbicia – jednak przebieg schorzenia bywa różny. Japońscy i amerykańscy naukowcy twierdzą, że tylko u 53 proc. ludzi barki są identyczne, jak w lustrzanym odbiciu.

JAK WŁAŚCIWIE ROZPOZNAĆ PHS?

Dobre pytanie. Bark, z racji swojej kulistej budowy, ma największy zakres ruchu ze wszystkich stawów człowieka. Dlatego każde badanie rozpoczynam od dokładnego wywiadu chorobowego, w celu poznania zakresu ruchu czynnego i biernego. Następnie wykonuję badanie fizykalne, aby móc zróżnicować dolegliwości. W zależności od potrzeby, uzupełnieniem diagnostyki są badania obrazowe: USG, RTG lub rezonans magnetyczny.

ZACZNIJMY MOŻE OD NAJMŁODSZYCH PACJENTÓW. JAKICH URAZÓW BARKU NAJCZĘŚCIEJ DOŚWIADCZAJĄ DZIECI?

Złamania – złuszczenia nasad kości ramiennej czy obojczyka są łatwe do diagnozowania i leczenia, co nie znaczy, że proste. Zasadniczo dominuje leczenie zachowawcze z dobrym wynikiem. Tym aspektem zajmuje się chirurgia urazowo-ortopedyczna.

Następny problem to niestabilności stawu ramiennego: pourazowe po przebytym zwichnięciu, i nieurazowe, najczęściej wielokierunkowe.

Do chwili zakończenia wzrastania leczenie jest zachowawcze: rehabilitacja i nauka właściwych wzorców ruchowych.

KIEDY KONIECZNE BYWA ZASTOSOWANIE LECZENIA OPERACYJNEGO?

W przypadku jednokierunkowych  zwichnięć nawrotowych stawu ramiennego leczenie operacyjne jest z wyboru. Obecnie stosowane operacyjne techniki małoinwazyjne (np. artroskopia) są standardem. Zabieg przeprowadza się z tzw. mini-dostępu. Dookoła barku wykonuje się od 3 do 5 nacięć o średnicy 5 mm. Tą drogą lekarz wprowadza artroskop z wbudowaną kamerą. Obraz jest widoczny na ekranie, co umożliwia niezwykle precyzyjne prowadzenie narzędzi chirurgicznych i leczenie zmian chorobowych. Rozwój metod obrazowania telewizyjnego, w tym wprowadzenie obrazu wysokiej rozdzielczości HD, z których korzystamy w trakcie zabiegu, pozwala nam na uszczegółowienie rozpoznania i stałe ulepszanie leczenia tą techniką.

PRZYSZŁOŚĆ CHIRURGII? TECHNIKI MAŁOINWAZYJNE NIOSĄ LICZNE KORZYŚCI DLA PACJENTA .

Zdecydowanie. Wśród nich można wymienić: dokładną wizualizację uszkodzeń, naprawę istoty uszkodzenia z zastosowaniem szwów, tzw. kotwic, małe blizny. Co ważne, technika ta minimalizuje ryzyko zakażeń oraz umożliwia szybsze rozpoczęcie postępowania rehabilitacyjnego. Czas powrotu do pełnej funkcji stawu i kończyny znacznie się skraca. W sytuacjach krańcowych techniki operacyjne „na otwarto” mają ugruntowane miejsce – w złamaniach czy ubytkach kostnych, gdy potrzebny jest tzw. transfer kostny wg Bristow-Latarjet. Ponadto w przypadkach zaawansowanego zwyrodnienia czy rozległego uszkodzenia ścięgien pierścienia (inaczej: stożka) rotatorów wszczepiamy protezy stawu ramiennego.

CZY ISTNIEJĄ JAKIEŚ PRZECIWSKAZANIA DO PODJĘCIA TEGO RODZAJU LECZENIA?

Problemem pozostają niestabilności wielokierunkowe związane z budową anatomiczną i tzw. wiotkością tkanek. Tutaj wskazania do leczenia operacyjnego są niejednoznaczne i decyzja o zabiegu podejmowana jest dopiero po nieskutecznym leczeniu rehabilitacyjnym, za każdym razem indywidualnie. Trzeba przyznać, że po zabiegu dzieci i młodzież rehabilituje się wspaniale i niejako przy okazji codziennej aktywności.

W ostatnich latach, w związku z postępem cywilizacyjnym, obserwuje się akcelerację rozwojową dzieci. Dzisiaj, 15-16 letni młodzieniec to tzw. młody dorosły.

Z JAKIMI PROBLEMAMI ZGŁASZAJĄ SIE DOROŚLI?

Obecnie panuje moda na aktywność fizyczną i to w każdym wieku. Zakres uprawianych sportów jest szeroki: od biegów, poprzez siłownię i fitness, aż po sporty walki.

Pierwszym objawem chorobowym, z którym zgłaszają się dorośli pacjenci jest samoistny ból w okolicy nadłopatkowej, w boku barku lub w okolicy do przodu od obojczyka. Często towarzyszy temu ból nocny, który wielokrotnie powoduje problemy ze snem. Noc nie przynosi odpoczynku i niestety pojawia się zmęczenie już na starcie dnia.

W TAKIM RAZIE, CO BOLI?

Jest wiele źródeł: staw barkowo-obojczykowy, przestrzeń podbarkowa, staw ramienny, rzadziej- bóle promieniujące do barku na tle zwyrodnienia kręgosłupa szyjnego, najczęściej z tzw. przejścia szyjno-piersiowego. Każdy z nich ma swoją charakterystykę, która w znacznym stopniu jest określana dokładnym wywiadem i badaniem fizykalnym.

JAKIE BADANIA ODGRYWAJĄ NAJWIĘKSZĄ ROLĘ W PROCESIE DIAGNOSTYCZNYM?

Badania obrazowe wcześniej już wymieniłem. Ale chcę podkreślić, że leczę człowieka, a nie jego badania. W nich tkwi pułapka diagnostyczna, a decydują niuanse.

KTÓRE DYSCYPLINY SPORTOWE SZCZEGÓLNIE NARAŻAJĄ BARK NA URAZY?
Przede wszystkim sporty kontaktowe, wymagające wielokrotnych powtórzeń ruchu: boks, orientalne sztuki walki, szczególnie te w zamkniętej klatce. A karate już mniej. Poza tym sporty wymagające unoszenia rąk powyżej poziomu głowy: podnoszenie ciężarów, siatkówka, piłka ręczna, chociaż te w mniejszym stopniu. Podstawą rozpoznania jest poznanie wzorców ruchowych podczas uprawiania tych sportów, a szczególnie ich zaburzeń. Trzeba przyznać, że nie wszyscy – mimo pełnego zaangażowania – mają predyspozycje do uprawiania tychże sportów. Ze strony medycznej u części wystarczy skorygować sposób wykonywanej czynności, a u pozostałych leczenie operacyjne jest z wyboru.

CZY PO LECZENIU PACJENCI MAJĄ SZANSE POWROTU DO SPORTU, DO AKTYWNOŚCI SPORTOWEJ – HOBBYSTYCZNEJ?

Tak, jeśli właściwa diagnoza została postawiona wcześnie i nie doszło do zmian wtórnych, tzn. do zwyrodnienia stawów.