Jak rozpoznać i leczyć przewlekłą chorobę nerek

Z lek. med. Andrzejem Kosydarem, specjalistą chorób wewnętrznych, nefrologiem, ordynatorem Oddziału Chorób Wewnętrznych NTM Szpitala Specjalistycznego im. Św. Rodziny w Rudnej Małej, rozmawia Marta Bochenek

Marta Bochenek: Panie doktorze, na czym polega przewlekła choroba nerek? Niewiele się o niej mówi, choć zaliczana jest – obok cukrzycy, nadciśnienia tętniczego czy otyłości – do chorób cywilizacyjnych?

Andrzej Kosydar: To prawda. Choroba ta, pomimo wielu zagrożeń, jakie z sobą niesie, jest niedoceniana. Przewlekłą chorobę nerek (PChN) definiuje się jako nieprawidłowości budowy lub czynności nerek utrzymujące się powyżej trzech miesięcy, mające następstwa dla zdrowia. W przebiegu choroby, nerki stopniowo tracą możliwość wykonywania swoich funkcji, takich jak: pozbywanie się zbytecznych produktów przemiany materii i nadmiaru płynów, usuwanie leków i toksyn z organizmu i uwalnianie ważnych hormonów, pomagających m.in. regulować ciśnienie krwi, tworzenie erytrocytów i utrzymywanie kości w dobrej kondycji. W wyniku toczącego się procesu chorobowego stopniowo rozwija się niewydolność nerek.

Szacuje się, że w Polsce na przewlekłą chorobę nerek cierpi ok. 4,2 mln osób. A zatem problem ten dotyczy aż 11 proc. Polaków. Jak zatem rozpoznać tę chorobę?

U znacznej większości pacjentów przewlekłą chorobę, w różnych stadiach zaawansowania, rozpoznaje się przypadkowo, w trakcie diagnostyki innych dolegliwości lub rutynowych badań, np. badań okresowych w pracy. PChN ma początkowo przebieg bezobjawowy, a symptomy kliniczne, pojawiające się wraz z postępującym upośledzeniem funkcji nerek, są mało charakterystyczne, dlatego w bardzo wielu przypadkach pacjenci trafiają do poradni nefrologicznej lub, w trybie pilnym, z rozwiniętą mocznicą, do szpitala, już w zaawansowanych stadiach choroby. Wraz z progresją choroby, pogorszeniu ulegają wszystkie czynności nerek związane z regulacją gospodarki wodno-elektrolitowej, równowagi kwasowo-zasadowej i wapniowo-fosforanowej oraz produkcją erytropoetyny i reniny. Dolegliwości takie jak m.in.: ciągłe zmęczenie, bezsenność, trudności z koncentracją, drżenia mięśniowe, brak apetytu, a także obrzęki nóg i twarzy widoczne tuż po przebudzeniu, częste oddawanie moczu czy bóle kostno-stawowe pojawiają się, gdy nerki są już bardzo zniszczone. Większość chorych na przewlekłą chorobę nerek cierpi z powodu niewydolności krążenia, trudnego do leczenia nadciśnienia tętniczego, niedokrwistości czy miażdżycy.

Jakie mogą być przyczyny? Niezdrowy tryb życia, uwarunkowania genetyczne, a może choroby współtowarzyszące?

Przewlekła choroba nerek może rozwinąć się samoistnie, choć są to raczej rzadkie przypadki (pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek czy wady wrodzone układu moczowego). Najczęściej jest ona spowodowana naturalnym procesem starzenia organizmu i nerek lub występuje w przebiegu innych chorób – wiodące to cukrzyca i nadciśnienie tętnicze, ale także w przebiegu chorób autoimmunologicznych, wtórnego zapalenia kłębuszków nerkowych, zakażenia dróg moczowych, cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek, kamicy moczowej, przeszkody w dolnych drogach moczowych. W tzw. grupie ryzyka znajdują się również pacjenci po przebytej ostrej niewydolności nerek (np. po radiologicznych środkach kontrastowych), nadużywający leków nefrotoksycznych, z obciążającym wywiadem rodzinnym (schyłkowa niewydolność nerek lub choroby nerek o podłożu genetycznym w rodzinie) oraz z otyłością (wskaźnik BMI > 35 kg/m2).

Tacy pacjenci powinni być objęci szczególnym nadzorem nefrologicznym, tzn. raz w roku, niezależnie od występowania objawów przewlekłej choroby nerek, powinni mieć rutynowo wykonane podstawowe badania skriningowe dostępne w ramach badań wykonywanych w podstawowej opiece zdrowotnej – pomiar ciśnienia tętniczego krwi (na obu rękach), badanie wydalania białka i/lub albuminy z moczem, badanie poziomu stężenia kreatyniny we krwi z wyliczeniem wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR).

Dlaczego tak ważne jest wczesne rozpoznanie, a następnie monitorowanie przebiegu choroby?

Przewlekła choroba nerek jest jednym z głównych czynników ryzyka wystąpienia tzw. chorób układu sercowo-naczyniowego. Zaburzenia metaboliczne występujące w tej chorobie przyspieszają procesy miażdżycowe w naczyniach krwionośnych i odkładanie się złogów wapniowo-fosforanowych w tętnicach wieńcowych i zastawkach serca, przyczyniając się do większej częstości wystąpienia u tych pacjentów choroby niedokrwiennej serca i zawału serca, nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca oraz udaru niedokrwiennego mózgu.

Rozpoznane już uszkodzenie nerek najczęściej jest nieodwracalne, ale wczesne wykrycie choroby i rozpoczęcie terapii pozwala na zastosowanie nefroprotekcji niefarmakologicznej oraz farmakologicznej, a przez to zahamowanie lub znaczne zwolnienie progresji niewydolności nerek, wydłużając lub nie dopuszczając do rozwinięcia najpoważniejszego powikłania – schyłkowej niewydolności nerek, wymagającej leczenia nerkozastępczego.

Mamy rozpoznanie PChN. Co dalej?

Leczeniem chorób nerek zajmuje się lekarz specjalista nefrolog, jednak warto zaznaczyć, iż nie każdy pacjent z rozpoznaną PChN musi znaleźć się pod stałą, specjalistyczną opieką nefrologiczną. Wielu chorych może i powinno być prowadzonych przez lekarzy innych specjalności, w tym szczególnie przez lekarzy rodzinnych, diabetologów, kardiologów. Dopiero pewne szczególne sytuacje wymagają przekazania pacjenta pod stałą opiekę nefrologa, np. nagłe pogorszenie czynności nerek, duży białkomoczu krwinkomocz lub krwiomocz po wykluczeniu tzw. „urologicznych” jego przyczyn.

Jak wygląda przebieg leczenia pacjentów z przewlekłą chorobą nerek?

Pacjent z przewlekłą chorobą nerek wymaga podejścia wielowymiarowego. Rodzaj i zakres postępowania uzależniony jest od stopnia zaawansowania niewydolności nerek, np. w stadium 1 zalecane jest postępowanie niefarmakologiczne, w stadium 3 dołączenie farmakoterapii, a w stadium 5 wymagane jest leczenie nerkozastępcze. Oprócz leczenia samej choroby nerek, pacjenci wymagają intensywnej farmakoterapii chorób towarzyszących, które nieleczone właściwie przyspieszają progresję przewlekłej choroby nerek (nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej, cukrzycy).

Niebagatelne jest wdrożenie postępowania niefarmakologicznego – zasad zdrowego odżywiania, zwiększenie aktywność fizycznej, redukcji wagi ciała, ograniczenie spożycia soli kuchennej i tłuszczów zwierzęcych, zaprzestanie palenia. Niezwykle ważne jest ograniczenie stosowania leków nefrotoksycznych, a przede wszystkim dostępnych bez recepty, popularnych leków przeciwbólowych bez konsultacji z lekarzem. Istotnym elementem działań w postępowaniu z chorymi na PChN jest powszechna edukacja zdrowotna pacjentów oraz ich bliskich. W zależności od etapu choroby, edukacja powinna dotyczyć informacji na temat samego schorzenia i jego powikłań, metod nefroprotekcji, a także dostępnych sposobów leczenia, w celu przygotowania pacjenta do podjęcia świadomego wyboru odpowiedniej metody terapii w przyszłości. Edukacja wpływa na zwiększenie świadomości zdrowotnej pacjentów, ułatwia akceptację choroby i zmniejsza obawy związane ze schorzeniem.

Wspomniał Pan, że w wielu przypadkach wczesne wykrycie i rozpoczęcie leczenia może spowolnić lub zatrzymać postęp przewlekłej choroby nerek. Czasem jednak, pomimo podjętych działań, choroba stopniowo postępuje, osiągając stadium tzw. schyłkowej niewydolności nerek, kiedy jedyną możliwą formą leczenie jest leczenie nerkozastępcze. Co kryje się pod tym pojęciem?

Dostępne są dwa rodzaje leczenia nerkozastępczego: dializy oraz przeszczep nerki. Dializy to terapia usuwająca zbędne produkty przemiany materii i nadmiar płynów z organizmu. Dostępne są dwa rodzaje dializ: hemodializy (ok. 90% osób dializowanych) i dializy otrzewnowe (10% osób dializowanych). W hemodializach krew jest oczyszczana poza organizmem pacjenta, w tzw. „sztucznej nerce”. W dializach otrzewnowych krew jest oczyszczana wewnątrz ciała za pomocą specjalnego roztworu dializacyjnego cyklicznie wprowadzanego i wylewanego z jamy otrzewnej pacjenta. W Polsce rocznie dializowanych jest ok. 20 tysięcy pacjentów. Z kolei przeszczepienie nerki związane jest z zabiegiem operacyjnym, podczas którego obca nerka zostaje wszczepiona do ciała pacjenta-biorcy, przejmując pracę niewydolnych nerek. Przeszczepiana nerka może pochodzić od dawcy zmarłego lub żywego, którym w Polsce może być osoba bliska lub krewny biorcy. Po otrzymaniu przeszczepu konieczne jest codzienne zażywanie leków, uniemożliwiających organizmowi biorcy rozpoznanie otrzymanej nerki jako „obcej” i zapobiegających jej odrzuceniu.

Ile przeszczepów nerki wykonywanych jest rocznie w Polsce?

W ciągu ostatnich kilku lat liczba przeszczepów nerki utrzymuje się na poziomie ok. 900-1000 rocznie, z czego zdecydowana większość to przeszczepy od osób zmarłych, bo aż ok. 96%. W ciągu ostatnich kilku lat daje się zauważyć ciągle wzrastający trend ilości przeszczepień od dawców żywych, np. w 2016 r. 50 przeszczepień – jest to optymalny wybór, ponieważ takie nerki są lepiej akceptowane przez organizm biorcy, a po przeszczepieniu funkcjonują dłużej. Najdłużej funkcjonującą przeszczepioną nerką w Polsce jest nerka przeszczepiona od dawcy zmarłego – 38 lat temu – mieszkance Lublina.