Retinopatia cukrzycowa. Częste powikłanie, grożące ślepotą

Cukrzyca stanowi jeden z największych problemów medycznych współczesnego świata. Jednym z organów, w których pojawiają się powikłania tej choroby, jest narząd wzroku. Niepodjęcie leczenia w odpowiednim stadium choroby może skutkować ślepotą.

Powikłania  obejmują m.in. uszkodzenie siatkówki, nazywane retinopatią cukrzycową, w tym jej części centralnej – plamki żółtej, nazywane makulopatią cukrzycową lub cukrzycowym obrzękiem plamki. Są one efektem uszkodzenia bariery krew-siatkówka, prowadzącego do przeciekania składników krwi z naczyń krwionośnych do siatkówki oraz efektem niedotlenienia siatkówki i nerwu wzrokowego. Każda z postaci retinopatii daje inne objawy odczuwane przez pacjenta oraz inne zmiany w dnie oka.

Makulopatia i cukrzycowy obrzęk plamki stopniowo pogarszają ostrość widzenia, natomiast retinopatia cukrzycowa proliferacyjna, nieleczona, może spowodować nagłą, całkowitą ślepotę.

Zmiany w siatkówce  rozwijają się wprost proporcjonalnie do czasu trwania cukrzycy oraz zależnie od jej typu. Po 20 latach trwania cukrzycy stwierdza się je  u prawie wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 oraz u 60 proc. osób chorych na cukrzycę typu 2. Podstawowe znaczenie w powstawaniu schorzenia mają hiperglikemia i nadciśnienie tętnicze.

Po 15 latach choroby około 2 proc. pacjentów będzie niewidomych, a u ok. 10 proc. rozwinie się ciężkie uszkodzenie wzroku. Po 20 latach u więcej niż 75 proc. pacjentów rozwinie się któraś z form retinopatii cukrzycowej!

Retinopatia cukrzycowa w początkowym okresie rozwoju pozostaje zupełnie bezobjawowa. Nie powoduje ona ani pogorszenia widzenia, ani tym bardziej dolegliwości bólowych. Jej rozpoznanie możliwe jest wyłącznie w trakcie specjalistycznego badania okulistycznego. Zdarza się, że zaawansowana retinopatia proliferacyjna przebiega z pełną ostrością wzroku i – nieleczona – nagle może doprowadzić do ślepoty, np. z powodu krwotoku do ciała szklistego. Dlatego tak ważne są regularne badania okulistyczne.

Diagnozę może postawić jedynie lekarz po wykonaniu szeregu badań, m.in. badania dna oka w lampie szczelinowej po poszerzeniu źrenic kroplami, OCT (optyczna koherentna tomografia), angiografii fluoresceinowej.

Zwykle pierwsze odczuwane przez pacjenta objawy dotyczą bardziej zaawansowanych stadiów retinopatii. Najczęściej następuje stopniowe pogorszenie ostrości wzroku, trudności z czytaniem, mimo stosowania okularów. Dodatkowo chory może zauważyć „męty” w polu widzenia. U niektórych pacjentów może jednak dojść do nagłej utraty widzenia z powodu krwotoku do ciała szklistego, zakrzepu żyły środkowej nerwu wzrokowego, ostrej neuropatii niedokrwiennej, trakcyjnego odwarstwienia siatkówki.

Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi makulopatii cukrzycowej są:

• długo trwająca, nierozpoznana lub źle leczona cukrzyca
• stężenie hemoglobiny glikowanej wyższe niż 7,5 proc.
• gwałtowne, duże wahania stężenia glukozy we krwi
• podwyższone ciśnienie tętnicze krwi (> 130/80)
• zbyt wysokie stężenie tłuszczy we krwi (HDL, cholesterol)
• otyłość
• przyjmowanie niektórych leków.

Szacuje się, że w Polsce cukrzycowy obrzęk plamki występuje u ok. 50 tys. chorych. Atakuje w większości młodą populację pacjentów, którzy po utracie wzroku stają się niezdolni do pracy. Dopóki widzenie jest stosunkowo dobre (stadium łagodne  występuje u ok. 60 proc. chorych), pacjenci ci nie podejmują działań diagnostyczno-terapeutycznych.

Skuteczna i przychodząca w porę interwencja i leczenie mogą u 90 proc. pacjentów zmniejszyć ryzyko rozwoju retinopatii, więc także ryzyko jej progresji do cukrzycowego obrzęku plamki (DME). WHO zaleca regularne badania przesiewowe pacjentów cukrzycowych pod kątem objawów retinopatii.^..

Początkowo pacjent nie zauważa zmian w widzeniu. Dlatego też istotna jest regularna kontrola okulistyczna  – minimum raz na 12 miesięcy, następnie, w zależności od zaawansowania choroby – częściej.

 Pierwsze badanie okulistyczne w kierunku rozwoju retinopatii u osób chorych na cukrzycę powinno być przeprowadzane:

• u osób chorych na cukrzycę typu 1 – w ciągu 3 lat od rozpoznania, jeżeli pacjent ma lat 10 i więcej, corocznie powtarzane
• u osób chorych na cukrzycę typu 2 – w momencie rozpoznania i corocznie powtarzane
• u kobiety chorej na cukrzycę, planującej ciążę – badanie w trakcie I trymestru ciąży.

Wybór metody leczenia retinopatii cukrzycowej  jest uzależniony od stopnia zaawansowania i rodzaju uszkodzenia siatkówki. Głównym celem terapii jest zahamowanie postępu zmian chorobowych w obszarze plamki oraz utrzymanie możliwie najlepszej ostrości widzenia.

Stosowane obecnie metody leczenia cukrzycowego obrzęku plamki, to m.in.: iniekcje leku do wnętrza gałki ocznej – anty-VEGF, laseroterapia siatkówki, glikokortykosteroidy. Natomiast w zaawansowanej retinopatii konieczna jest intensywna laseroterapia siatkówki, tzw. panfotokoagulacja.

Ostatecznie w  stanach ciężkiej retinopatii z wylewami krwi do ciała szklistego wykonuje się operacje witrektomii oraz iniekcje leków anty-VEGF do wnętrza gałki ocznej.

Postępowi  retinopatii cukrzycowej sprzyjają:

• ciąża
• okres dojrzewania płciowego
• operacja zaćmy.

Powikłaniom okulistycznym w cukrzycy można zapobiegać, unikając diety bogatej w tłuszcze zwierzęce na korzyść zwiększonego spożycia ryb, warzyw oraz owoców, ograniczając konsumpcję alkoholu czy rezygnując z palenia papierosów. Dużą rolę odgrywa także regularna aktywność fizyczna.