Rak płuca. Podstępna choroba nie dająca zwykle żadnych objawów

Rak płuca atakuje bez ostrzeżenia i najpierw rozwija się powoli, nie dając zwykle żadnych objawów. Potem działa błyskawicznie i dziesiątkuje na pozór zdrowe osoby po czterdziestce. Główną przyczyną rozwoju raka płuc jest palenie papierosów.

Rak płuca (inaczej rak oskrzela) jest jednym z najczęściej rozpoznawalnych nowotworów złośliwych. Każdego roku na świecie wykrywa się ok. 1,35 mln nowych przypadków zachorowań. W ostatnich kilku latach w Polsce raka płuca rozpoznaje się u około 15 tys. mężczyzn i u około 5,5 tys.  kobiet (standaryzowane współczynniki odpowiednio, około 52 i 15 na 100 000 osób). Spośród nowotworów złośliwych, rak płuca jest przyczyną największej liczby zgonów kobiet i mężczyzn. W Polsce z powodu raka płuca umiera blisko 21 tys. osób rocznie – tyle, ile wynosi liczba mieszkańców średniej wielkości miasta, natomiast na świecie ok. 1,4 mln. Tylko 15 proc. pacjentów w momencie rozpoznania choroby kwalifikuje się do zabiegu chirurgicznego. Dla zdecydowanej większości osób, ze względu na stopień zaawansowania nowotworu, jedyną szansą leczenia pozostaje konwencjonalna chemio – i/lub radioterapia, przedłużająca czas życia chorych zaledwie o kilka miesięcy.

Ryzyko zachorowania na raka płuca zależy przede wszystkim od czynnego lub biernego narażenia na działanie rakotwórczych składników dymu tytoniowego (około 90 proc. wszystkich zachorowań), a także  – w nieznacznym stopniu – od niektórych fizycznych i chemicznych czynników środowiskowych oraz czynników genetycznych. Największą zachorowalność obserwuje się pomiędzy 55. a 70. rokiem życia. Do grupy zwiększonego ryzyka zachorowania należą osoby palące 20 papierosów dziennie oraz posiadające wywiad rodzinny w kierunku nowotworów. Częstość zachorowań jest wprost proporcjonalna do czasu oraz ilości palonego tytoniu.

Rak płuca przebiega często w sposób bezobjawowy. Płuco stanowi idealne środowisko do długiego rozwoju nowotworu, bez uchwytnych objawów choroby. Głównymi objawami choroby przy rozpoznaniu są: kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej i krwioplucie. Podstawą rozpoznania jest ocena histopatologiczna wycinków guza pobranych, na przykład, podczas bronchoskopii.

Pierwotny rak płuca jest nowotworem pochodzącym  z komórek nabłonkowych. Około 95 proc. wszystkich raków płuca stanowią 4 typy histologiczne: rak gruczołowy (około 40 proc. – najczęstszy typ u osób niepalących), rak płaskonabłonkowy (około 30 proc.), rak drobnokomórkowy (około 15 proc.) oraz rak wielokomórkowy (około 10 proc.).

Diagnostyka raka płuca ma na celu histologiczne rozróżnienie drobno- i nie drobnokomórkowego raka płuca. Leczenie i rokowanie zależy od typu histologicznego raka oraz stopnia klinicznego zaawansowania i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Leczenie raka płuca jest w większości przypadków skojarzone, zaś chirurgiczne, które jest w niedrobnokomórkowym raku płuca leczeniem z wyboru – stanowiącym około 80 proc. wszystkich nowotworów płuca – jest możliwe zaledwie u 20-30 proc. pacjentów. Celem leczenia operacyjnego w niedrobnokomórkowym raku płuca jest doszczętne wycięcie guza pierwotnego i ewentualnych przerzutów nowotworowych w węzłach chłonnych wnęki i śródpiersiu. Warunkiem doszczętności operacyjnej jest wycięcie guza w granicach zdrowych tkanek – resekcja anatomiczna (płat, dwa płaty, płuco), brzeg odciętego oskrzela i węzły chłonne położone najbardziej obwodowo od płuca są wolne od nowotworu.

Pozostali pacjenci mają zaawansowaną formę choroby, która nie kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego.

W ciągu ostatnich 20 lat leczenie raka płuca uległo znaczącym zmianom. Nie spowodowało to jednak istotnej poprawy wyników – wyleczenie uzyskuje się jedynie u 15 proc. chorych. Wśród pacjentów operowanych, 5-letnie przeżycie, które w onkologii jest kryterium wyleczenia, uzyskuje się u 35 proc. chorych. Postęp w terapii polega głównie na zastosowaniu klasyfikacji TNM w kwalifikacji do leczenia chirurgicznego, zastosowaniu leczenia skojarzonego w niektórych sytuacjach klinicznych, rozwoju dziedziny teleradioterapii, jak również wprowadzeniu skuteczniejszych schematów chemioterapii. Niestety, efekty leczenia raka płuca są nadal niezadowalające i najważniejsze znaczenie w zmniejszeniu śmiertelności z jego powodu ma zwalczenie nałogu palenia tytoniu i innych zagrożeń środowiskowych.

Złe wyniki leczenia nowotworów płuca wiążą się głównie z późną wykrywalnością. Guz płuca bardzo długo nie daje żadnych objawów. W momencie rozpoznania u 70-80 proc. chorych jest już za późno na radykalne leczenie raka płuca. Dodatkowo objawy tej choroby są często niecharakterystyczne, to znaczy, że mogą występować w innych nienowotworowych chorobach  płuc. Jednakże w przypadku wystąpienia trudnej w leczeniu lub nawracającej infekcji górnych dróg oddechowych, utrzymującego się kaszlu, krwioplucia, bólu w obrębie klatki piersiowej lub duszności, należy zgłosić się niezwłocznie do lekarza i wykonać przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej. Lekarz pierwszego kontaktu – który bada chorego – na podstawie wywiadu i badania oraz zwykle zdjęcia radiologicznego powinien skierować pacjenta do specjalistycznej poradni chirurgii klatki piersiowej w celu dalszej, pogłębionej diagnostyki.

Ponieważ często zdarza się, iż prawidłowy wynik konwencjonalnego badania RTG nie wyklucza nowotworu, który może być umiejscowiony w okolicach o ograniczonej dostępności (szczyt płuca lub śródpiersie), dlatego u chorych z podejrzanymi objawami wykonuje się dodatkowo badanie tomografem komputerowym klatki piersiowej. Badanie to jest tanie, nie wymaga podania środków kontrastowych, a dawka promieniowania jest porównywalna z klasycznym zdjęciem rentgenowskim w projekcji przedniej i bocznej. Tomografia komputerowa pozwala na bardzo precyzyjne ustalenia umiejscowienia guza. Natomiast w przypadku obecności pojedynczego guzka w miąższu płucnym (średnica powyżej 1 cm) o nieznanym charakterze pomocne może być badanie pozytonowej emisji tomografii (PET, positron emisson tomography) w połączeniu z KT (PET-KT). Badanie PET-KT  ułatwia różnicowanie zmian łagodnych i złośliwych, pozwala ocenić obecność przerzutów w węzłach chłonnych oraz poza klatką piersiową oraz określa wskazania do wykonania innych badań i obserwacji. Badanie PET-KT jest również wskazane w ocenie nowotworu przed planowanym chirurgicznym leczeniem oraz radykalnym napromieniowaniem. Z kolei, badanie bronchoskopowe, czyli wziernikowanie oskrzeli umożliwia pobranie wycinków z guza w celu rozpoznania histopatologicznego, co w rezultacie pozwala lekarzowi na ostateczne ustalenie przebiegu leczenia.

Rak płuca jest nowotworem źle rokującym. Wynika to głównie z powodu wykrycia choroby w zaawansowanym stadium i dużej złośliwości samego nowotworu. Dlatego, istotną rolę we wcześniejszym wykrywaniu tego nowotworu odgrywają zarówno obrazowe, jak i molekularne badania przesiewowe w grupach zwiększonego ryzyka zachorowania na raka płuca. Celem badań przesiewowych jest wykrycie nieprawidłowych stanów poprzedzających nowotwór lub chorobę w bezobjawowej fazie, co pozwala podjąć środki zapobiegawcze lub zastosować skuteczne leczenie. Specyfika badań przesiewowych polega na badaniu osób zdrowych bez objawów choroby z tak zwanych grup ryzyka i podejmowaniu bardziej szczegółowej diagnostyki jedynie w przypadku „pozytywnego” wyniku przesiewowego testu.

Lek. med. Piotr Zamorski jest specjalistą chirurgii klatki piersiowej, ordynatorem Oddziału Chirurgii Klatki Piersiowej NTM Szpitala Specjalistycznego w Rudnej Małej.