Haluksy – na czym polega chirurgiczne leczenie palucha koślawego

Z lek. med. Walerym Sienkielem, ortopedą z Oddziału Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu NTM Szpitala Specjalistycznego im. Św. Rodziny w Rudnej Małej, rozmawia Marta Kosińska-Bochenek

Paluch koślawy to najczęstsza deformacja w obrębie stopy, dotykająca 2-4 proc. populacji. Schorzenie to ma głównie podłoże genetyczne, ale istnieją również czynniki zewnątrzpochodne. Leczenie zachowawcze, polegające na stosowaniu ortez, jest zwykle nieskuteczne, a jedynie zabieg operacyjny prowadzi do pełnego wyleczenia. Wskazaniami do zabiegu operacyjnego  są dolegliwości bólowe i/lub problemy z dobraniem obuwia.

Dobrą wiadomością dla osób, które chcą poddać się takiej operacji, jest fakt, że w ostatnich latach techniki chirurgicznego leczenia tej choroby oraz instrumentarium i implanty uległy znacznemu zaawansowaniu. Pozwalają one uniknąć unieruchomienia gipsowego i jednocześnie dają możliwość wczesnego rozpoczęcia chodzenia po zabiegu. Dzięki temu pacjent dużo szybciej wraca do zdrowia i do swoich codziennych zajęć.

Marta Kosińska-Bochenek: Paluch koślawy – potocznie zwany haluksem – to nie tylko problem natury estetycznej, ale przede wszystkim zdrowotny. Panie doktorze, proszę wyjaśnić, na czym polega to schorzenie?

 Walery Sienkiel: Paluch koślawy (Hallux valgus) to zło­żona deformacja przodostopia polegająca głównie na koślawym ustawieniu palucha oraz szpotawym ustawieniu I kości śródsto­pia. Nieprawidłowemu ustawieniu palca towarzyszą zmiany zapalne u podstawy palca, po wewnętrznej stronie stawu, tzw. bunion. Odchylenie boczne osi palucha nierzadko powoduje wypchnięcie ku górze drugiego palca i powstanie palca młoteczkowatego z bolesnym modzelem na jego grzbiecie oraz zniekształcenie pozostałych palców. Wraz z rozwojem zmian zwyrodnieniowych, w obszarze stawu śródstopno-paliczkowego, nasilają się dolegliwości bólowe i coraz trudniejsze staje się dobranie obuwia.

Haluksy zdecydowanie częściej występują u kobiet, choć podobno mitem jest, że tworzą się wyłącznie w wyniku noszenia butów na wysokim obcasie.

Tak, to prawda. Schorzenie to ma bowiem silne podłoże genetyczne, ale bezpośrednią przyczyną jest nadmierna wiotkość stawów w obrębie stopy. Czasami jest to połączone z uogólnioną wiotkością stawową, dotyczącą również innych stawów, takich jak kolanowy, łokciowy, stawy palców.

Zwykle jednak, zniekształcenia te są sumą predyspozycji genetycznych, czyli podatnych na zniekształcenia wiotkich stawów oraz przeciążeń, wynikających z noszenia obuwia wąskiego z przodu i na wysokim obcasie. A te dwa czynniki sprawcze, dotyczą niemal wyłącznie kobiet. Niejedno­krotnie schorzenie to ma początek w wieku młodzieńczym i nierzadko występuje obustronnie, ale w róż­nym stopniu zaawansowania.

Paluch koślawy może być również wynikiem choroby zapalnej dotyczącej układu stawowego np. reumatoidalnego zapalenia stawów. Wywołuje ona stopniowe uszkadzanie wiązadeł oraz torebek stawowych, co prowadzi do zaburzonej stabilności stawu oraz początków choroby.

Czy można zapobiec tworzeniu się haluksów?

Niewątpliwie deformacja jest następ­stwem zaburzonej biomechaniki chodu. Uważa się, że główny wpływ na powstawa­nie palucha koślawego ma nieprawidłowe ustawienie tyłostopia, co zaburza wzorzec chodu i powoduje nadmierne przeciążenia w przedniej części stopy.

Leczenie zachowawcze w postaci stosowania specjalnych wkładek na noc lub rozpórek trójkątnych na dzień do noszenia w bucie, daje zwykle niewielkie i krótkotrwałe efekty. Czasami pewną poprawę można uzyskać stosując wkładki metatarsalne – podpierające sklepienie poprzeczne stopy. Sposoby te nie hamują postępu deformacji, ale mogą okresowo złagodzić objawy.

Oczywiście, ważną rzeczą jest stosowanie odpowiedniego obuwia z poszerzoną częścią przednią i na niskim obcasie. Zwykle jednak, jeżeli istnieją czynniki predysponujące do tej deformacji, to niezależnie od stosowanych wkładek czy obuwia ona wystąpi.

Zatem kiedy konieczna jest operacja?

Zabieg operacyjny w deformacji kośla­wej palucha jest wskazany w przypadku dolegliwości bólowych i/lub problemów z dobraniem obuwia. Jest jedyną skuteczną metodą leczenia deformacji koślawej palucha. Pozwala na trwałą zmianę ustawienia kości poprzez odtworzenie prawidłowych stosunków anatomicznych w obrębie przodostopia. 

Nie ma ujednolico­nych poglądów, co do wskazań tzw. kosme­tycznych, które według niektórych doniesień też powinny być brane pod uwagę. Czasami rozróżnienie pomiędzy dolegliwościami, a oczekiwaniami pacjenta pod względem efektów kosmetycz­nych zabiegu jest trudne.

Proszę opisać przebieg kwalifikacji do zabiegu korekcji palucha koślawego.

W Szpitalu im. Św. Rodziny w Rudnej Małej przeprowadzamy kompleksową diagnostykę oraz stosujemy nowoczesne metody leczenia haluksów, palców sztywnych i palców młotkowatych. Zabiegi chirurgiczne stosowane w naszej Klinice możemy podzielić na operacje wykonywane na tkankach miękkich (mięśniach, wiązadłach) i na różnego typu zabiegi korekcyjne I kości śródstopia (osteotomie). Dobór odpowiedniej techniki operacyjnej zależy od rodzaju i stopnia zaawansowania deformacji. Występowanie haluksa często wiąże się z innymi zmianami w obrębie stopy, takimi jak wspomniane palce młotkowate. Operacja wtedy nie ogranicza się jedynie do skorygowania koślawości palucha, lecz dotyczy wszystkich składowych deformacji stopy.

Planując leczenie operacyjne, rozważa­my szereg czynników, takich jak: główne dolegliwości, wiek pacjenta, wykonywany zawód, aktywność sportowa, uzależnienie od papierosów, miażdżyca obwodowa, cukrzyca, defekt kosmetyczny, oczekiwania pacjenta. W trakcie badania ortopedycz­nego obserwujemy chód pacjenta, oceniamy oś kończyn dolnych, wygląd stopy, zwraca­my uwagę na współistniejącą metatarsalgię i płaskostopie, deformacje pozostałych palców stopy, zakres ruchomości stawów, występowanie tzw. „buniona”, czyli bolesne­go zgrubienia w okolicy stawu śródstopno-palcowego

W literaturze opisano ponad 100 technik operacyjnych korekcji deformacji koślawej palucha. Świadczy to o braku jednej tzw. „złotej” techniki oraz o złożoności pa­tomechanicznej schorzenia. Najczęściej stosuje się skojarzenie techniki klasycznej (z osteotomią kości, korekcją osi i stabilizacją śrubami i/lub płytką) z techniką małoinwazyjną uzupełniającą.

Jak wygląda postępowanie po zabiegu?

Żadna z metod nie wymaga zakładania gipsu, dzięki czemu czas rekonwalescencji skraca się do minimum. Wbrew powszechnie panującym opiniom zabieg operacyjny jest całkowicie bezbolesny (stosuje się znieczulenie miejscowe i/lub przewodowe), a pooperacyjne dolegliwości można zniwelować powszechnie dostępnymi środkami przeciwbólowymi.

Do czasu usunięcia szwów zaleca się oszczędzanie operowanej kończyny oraz układanie jej w pozycji przeciwobrzękowej, tzn. powyżej poziomu tułowia. Oszczędzanie kończyny nie jest równoznaczne z leżeniem, dlatego już w drugim dniu po zabiegu można rozpocząć chodzenie z kulami łokciowymi w specjalnym obuwiu pooperacyjnym, a często już po 6-8 tygodniach powrócić do pracy (oczywiście, przy prawidłowym przebiegu pooperacyjnym). Po zabiegu należy przez około 6 tygodni nosić sandał ortopedyczny, a przez kolejne półtora miesiąca nie powinno się przeciążać stóp.

Czy i jakie powikłania mogą wystąpić po zabiegu?

Należy podkreślić, że korekcja, ryzyko nawrotu i powikłań jest uzależnione od właściwej kwalifikacji, dokładności orto­pedy oraz od czynników, na które nie mamy bezpośredniego wpływu, takich jak: jakość tkanki kostnej, stan naczyniowo-nerwowy stopy, uogólniona wiotkość tkanek czy uwarunkowania genetyczne. Nawet w przypadku bardzo zaawansowanych deformacji, zabieg operacyjny może znacznie poprawić wygląd i funkcję stopy, choć, niestety, jest on opatrzony większym ryzykiem wystąpienia powikłań we wczesnym okresie pooperacyjnym. W przypadku współistnienia reumato­idalnego zapalenia stawów, ze względu na zwykle bardzo zaawansowaną deformację całego przodostopia oraz osteoporozę miejscową po zabiegu może pojawić się obrzęk, a rana będzie goić się gorzej. Z kolei, osteoporoza powoduje zbyt wolne zrastanie się kości.

Czyli kiedy najlepiej zgłosić się do lekarza ortopedy?

Kiedy tylko zauważymy, że paluch nie jest położony w prostej osi względem stopy, szczególnie kiedy jesteśmy obciążeni dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tej deformacji. Oczywiście profilaktyka jest ważna, ale muszę podkreślić, że jeśli mamy skłonność do tego typu zmian, to nawet stosując się do wszystkich zasad ortopedii, nie unikniemy tworzenia się palucha koślawego.

Często chorzy, którzy decydują się na operację są zaskoczeni, że „bolało o wiele mniej niż się spodziewali”, a na operację drugiej stopy zwykle nie chcą czekać, domagają się jej często jeszcze przed końcem rekonwalescencji po operacji pierwszej stopy.