Ból jako piąty parametr życiowy

Skuteczne uśmierzanie bólu, w tym bólu pooperacyjnego, jest integralną częścią nowoczesnego leczenia chirurgicznego. Zmniejsza liczbę powikłań pooperacyjnych, minimalizuje cierpienie pacjenta oraz skraca okres hospitalizacji. Ból pooperacyjny stanowi podstawową obawę przedoperacyjną dla większości pacjentów. Jakość opieki polega na tym, by ból mierzyć i leczyć. Skuteczne uśmierzenie bólu pooperacyjnego prowadzi do uzyskania lepszego poziomu satysfakcji pacjenta.

Ból jest dla człowieka wrażeniem pozwalającym przetrwać. Z natury unikamy bodźców wywołujących ból, które jednocześnie są dla nas niebezpieczne. Wiemy, że skaleczenie, złamanie czy oparzenie jest bolesnym urazem. Nawet odruchowo „uciekamy” ręką od ognia i  osłaniamy się przed uderzeniem. Wielu z nas zapewne słyszało powiedzenie: „boli, znaczy żyje”.

W 1995 roku Amerykańskie Towarzystwo Leczenia Bólu uznało ból za piąty parametr życiowy (podstawowe parametry życiowe – temperatura – tętno – ciśnienie tętnicze – oddychanie). „Parametry życiowe bierze się poważnie pod uwagę. Gdyby ból oceniać z takim samym zapałem jak w przypadku innych parametrów życiowych, byłoby o wiele większe prawdopodobieństwo, iż będzie prawidłowo leczony (…)” – dr James Campbell, Przewodniczący Amerykańskiego Towarzystwa Bólu, 11 listopada 1995.

Ból – nieodłączny dyskomfort okresu pooperacyjnego

Zasadniczo wyróżniamy dwa rodzaje bólu: ostry i przewlekły. Ostry pojawia się na skutek uszkodzenia tkanek, a powinien (teoretycznie) ustąpić wtedy, gdy tkanka się zagoi. Cechuje go dobrze określony początek. Oszacowano, że ból ostry trwa około 3 miesiące. Ból przewlekły jak nazwa wskazuje, trwa długo, bo powyżej 3 miesięcy. Utrzymuje się nawet po zagojeniu urazu. Jego początek nie musi być dobrze zidentyfikowany w czasie. Ból przewlekły nie reaguje na leczenie przyczynowe, ale też nie powoduje reakcji autonomicznych.

Ból jest nieodłącznym dyskomfortem okresu pooperacyjnego. W tym wypadku zdefiniowano go jako „nieprzyjemne doznanie czuciowe oraz emocjonalne, związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, lub opisane jako tego rodzaju uszkodzenie”. Ból pooperacyjny jest rodzajem bólu ostrego i powstaje w wyniku śródoperacyjnego przerwania ciągłości tkanek/narządów. Jego źródłem są uszkodzone tkanki powierzchowne (skóra, tkanka podskórna, błony śluzowe), jak również struktury położone głębiej (mięśnie, powięzie, więzadła, okostna).

Ból pooperacyjny pojawia się wtedy, gdy przestaje działać śródoperacyjna analgezja, a jego natężenie jest często proporcjonalne do rozległości zabiegu operacyjnego. Wrażliwość na ból związana jest z reakcją organizmu adekwatną do działającego bodźca wywołującego ból. Również reakcje na ból są indywidualnie zmienne. Natężenie bólu pooperacyjnego w dużym stopniu zależy od samego pacjenta.

Osoby neurotyczne, z poczuciem strachu, nieporadności czy samotności mogą odczuwać ból silniej i częściej. Większe zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe występuje również u chorych ze skłonnością do depresji.    Zarówno lokalizacja zabiegu, jak również jego rozległość i czas trwania w istotny sposób wpływają na stopień odczuwania bólu przez chorego. Najsilniejszy ból występuje po torakotomiach i zabiegach w okolicy nadbrzusza, natomiast znacznie mniejszy – po zabiegach np. na kończynach.

Próg bólowy to kwestia indywidualna

Próg bólowy – jest to najmniejsze zauważalne natężenie bólu, czyli pierwsze odczucie bólu pojawiające się w następstwie działania bodźca. Próg bólowy jest wielkością indywidualną, charakterystyczną dla każdego człowieka. Na wysokość progu bólowego może wpływać wiele czynników, które go modyfikują. W ocenie stanu pacjenta cierpiącego ból pielęgniarka powinna uwzględnić następujące informacje, które umożliwiają zaplanowanie opieki: Kiedy występuje ból i jakie towarzyszą mu objawy, stanowiące reakcje na występujące dolegliwości bólowe? Jakie objawy i sytuacje powodują nasilenie lub zmniejszenie odczuwania bólu przez pacjenta? Gdzie zlokalizowany jest ból? Jaki jest jego charakter i typ? Określenie bodźców wywołujących ból, ich znaczenia i zagrożeń związanych z występowaniem dolegliwości? W jakim stopniu dolegliwości utrudniają funkcjonowanie pacjenta?

Ból musi zostać rzetelnie rozpoznany. Lekarz powinien zidentyfikować przyczyny bólu, określić mechanizm, a także czynniki nasilające i łagodzące ból. Na tej podstawie dobierane jest właściwe leczenie. W tym celu potrzebne jest odpowiednie szkolenie personelu lekarskiego i pielęgniarskiego: w jaki sposób rozmawiać z pacjentem, jak monitorować ból, który odczuwa, jak właściwie podawać leki, prowadzić dokumentację medyczną itp.

W naszym szpitalu pacjent nie cierpi. Nie mówi się do pacjenta, że musi boleć, choć czasem sami pacjenci tak uważają. Nie mówi się, że pacjent jest uzależniony i leki nie działają i wreszcie nie mówi się, że pacjent przesadza. Każdy sygnał od pacjenta jest niezwykle ważny, gdyż zdajemy sobie sprawę z negatywnych następstw bólu.

Nasilenie bólu pooperacyjnego oceniamy kilka razy w ciągu doby, zarówno w spoczynku, jak i podczas ruchu, kaszlu, odnotowujemy w karcie natężenia bólu, która służy jako wskazówka do podjęcia interwencji. W celu określenia natężenia bólu lekarz poleca choremu opisać ból. Podstawowym dokumentem jest karta natężenia bólu (NRS- Numerical Rating Scale). Prosimy pacjenta o wybranie liczby najlepiej pasującej do odczuwanego nasilenia bólu (0 – wskazuje brak bólu, 10 – najsilniejszy możliwy ból).

Powszechnie akceptowany jest pogląd, że ocena bólu przez chorego jest jedynym użytecznym kryterium pomiaru natężenia bólu. Zatem do celów praktycznych i naukowych konieczne jest zastosowanie metod pozwalających na  porównywanie nasilenia bólu w różnych  momentach (wiele razy w ciągu dnia, zarówno w spoczynku, jak i w warunkach dynamicznych – ruch, kaszel). Uzupełnieniem takiej diagnostyki jest pomiar parametrów życiowych, m.in.: liczba uderzeń serca na minutę, ciśnienie tętnicze krwi oraz częstość oddechu.

Jak łagodzić cierpienie pacjenta

Zabieg operacyjny wiąże się nieuchronnie z urazem tkanek i uwolnieniem silnych mediatorów zapalenia bólu, które aktywują „hormonalną odpowiedź stresową”, co prowadzi do wielu zaburzeń fizjologicznych. Lekarze i pielęgniarki odgrywają bardzo ważną rolę w przygotowaniu pacjenta do zabiegu operacyjnego. Rozmowa personelu medycznego z pacjentem o przebiegu operacji, mogącym wystąpić bólu pooperacyjnym, czy o ewentualnych powikłaniach, sprawia, że chory jest bardziej spokojny, nie odczuwa lęku, a jego późniejsze leczenie jest krótsze i bardziej skuteczne.                  

Działanie przeciwbólowe osiągamy poprzez podanie dawki nasycającej (likwidującej ból) i dawki podtrzymującej – w bolusach (w ściśle określonych porach, niezależnie od dolegliwości bólowych, we wlewie ciągłym). Leki podawane są w odpowiednich odstępach czasu, w zależności jak długo działa stosowany lek lub „wg drabiny” analgetycznej – tzn. od najsłabszych do najsilniejszych. Podawanie leków w sposób systematyczny zapobiega nieprawidłowej kontroli nasilenia bólu i nie dopuszcza do sytuacji, w której  pacjent skarży się na ból.

Poza stosowaniem leków przeciwbólowych wykorzystuje się inne możliwości łagodzenia cierpienia. Pielęgniarka, znając czynniki wpływające na próg bólowy, może przyczynić się do złagodzenia cierpienia pacjenta np. poprzez zapewnienie komfortu psychicznego: uważne i życzliwe wysłuchanie jego skarg, podtrzymanie na duchu, zmniejszenie trapiących go obaw, właściwe informowanie, czy ułatwienie kontaktu z bliskimi. Ważne jest także właściwe, wygodne ułożenie chorego w łóżku z zastosowaniem różnych udogodnień.

Właściwa ocena bólu pozwala na jego skuteczne leczenie. Ból nieleczony skutkuje utrudnieniami w normalnym funkcjonowaniu, a zwłaszcza niemożnością prowadzenia rehabilitacji ruchowej po operacjach i urazach, nieprawidłowym gojeniem się ran, spadkiem odporności na infekcje, a także ogólnym złym samopoczuciem, obniżeniem nastroju, opóźnieniem rekonwalescencji, czy wreszcie rozwinięciem się bólu przewlekłego, który może być trudny do opanowania.